ブラサカキッズキャンプ

お問い合わせフォーム：キッズキャンプ申し込み

キッズキャンプにご興味をお持ちいただきありがとうございます。
恐れ入りますが、以下のフォームにご記入いただき、事務局へお問い合わせをお願いいたします。後日、担当者からご連絡さし上げます。
（*は必須項目です。）

イベント名 *
参加者氏名 *
参加者氏名フリガナ *
生年月日 *	例：2002/10/10
学校名 *
学年 *
性別 *	男女
障がいの内容 *	※カリキュラムの内容や、コーチの指導方法に影響するため、詳細の記載をお願いいたします。（例：眼圧が高いため、接触は不可等）
Tシャツのサイズ *
保護者氏名
保護者氏名フリガナ
保護者の生年月日	例：2002/10/10
保護者のTシャツのサイズ
その他同行者氏名
その他同行者氏名フリガナ
その他同行者の生年月日	例：2002/10/10
その他の同行者のTシャツのサイズ
郵便番号 *
都道府県 *
市区町村 *
番地 *
ビル・マンション名・階数
自宅電話 *
携帯電話
FAX
メールアドレス *
メールアドレス確認 *
無料送迎バス
取材•撮影可否	取材および記録用の映像や写真の公開を希望しません。
イベントを知ったきっかけ *	ブラインドサッカー協会のHP学校からの紹介知人からの紹介その他
上記でその他を選択された方、具体的にお答えください
振込み案内等資料の希望受け取り方法 *	１．郵送で送付２．FAXで送付３．メール添付（info@b-soccer.jpからのメールを受信できる設定にしてください。）
備考	※上記以外に同行者がいる場合は、氏名・フリガナをご記入ください。 ※上記に記載されている保護者が同行されない場合、その旨ご記入ください。

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